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EN CAS DE SINISTRE

En cas de décès ou d'invalidité absolue et définitive, envoyez les documents cités ci-dessous à l'adresse suivante :

QUATREM Santé Prévoyance
Pôle Réclamations
TSA 20002
78075 SAINT QUENTIN EN YVELINES CEDEX

RECAPITULATIF DES JUSTIFICATIFS A PRODUIRE

DÉCÈS Rente Education Invalidité Absolue et Définitive Allocation Obsèques
Imprimé Déclaration Décès Volet Employeur et volet Famille **
Imprimé Déclaration Invalidité Absolue et Définitive Volet Employeur et volet Agent **
Copie intégrale de l'acte de décès
En cas de décès accidentel, copie du rapport de police ou de gendarmerie
Notification de la pension d’invalidité 3ème catégorie de la CNIEG
Extrait de naissance de l'assuré avec les mentions marginales
Attestation sur l'honneur du conjoint ou de l'assuré précisant sa situation maritale au jour du décès ou de la reconnaissance de l’Invalidité Absolue et Définitive
Extrait de naissance du concubin avec les mentions marginales
Assuré vivant en concubinage : justificatif de domicile commun (quittance de loyer, quittance d’électricité, de téléphone aux deux noms, avis d’imposition à la même adresse, etc.) et/ou certificat de vie commune
Photocopie du dernier avis d'imposition du salarié et, le cas échéant, du concubin
Assuré engagé dans un PACS : attestation établissant l’engagement dans les liens d’un PACS, délivrée par le greffe du tribunal d’instance du lieu de naissance
Copie de la carte d'identité, datée et signée, des tiers bénéficiaires
Acte de notoriété ou de dévolution successorale (en l'absence de désignation bénéficiaire nominative et à défaut de conjoint survivant, concubin ou partenaire pacsé)
Copie certifiée conforme du jugement de tutelle nommant le représentant légal des bénéficiaires orphelins de père et de mère ou attestation sur l'honneur d'administration légale du parent survivant (versement des prestations revenant aux bénéficiaires mineurs)
Certificat de scolarité, certificat d’apprentissage, carte d'affiliation à la Sécurité Sociale des étudiants ou attestation d'inscription à Pôle Emploi
Attestation sur l'honneur "personne à charge" pour les enfants majeurs à charge fiscale
En présence d'enfant handicapé à charge : carte d'invalide civil ou justificatif d'attribution de l'allocation pour adulte handicapé
Extrait de naissance des enfants à charge (copie du (des) livret(s) de famille de l'assuré et/ou du concubin)
Notification de la pension temporaire d’orphelin versée par le régime spécial des Industries Electriques et gazières.
Facture acquittée des frais d'obsèques

Remarque : La production des pièces justificatives mentionnées ci-dessus doit être appréciée en fonction de la situation familiale de l’assuré.

* Ces justificatifs sont à fournir annuellement

** à l’exception des cas de maintien facultatif de la couverture, pour lesquels seul le Volet « Famille » ou « Agent » doit être retourné signé par le bénéficiaire. L’organisme assureur se réserve le droit de réclamer tout autre pièce nécessaire aux paiements des prestations.

Garantie d’aide aux aidants
Congé solidarité familiale Congé présence parentale
Copie du formulaire CERFA rempli par le salarié pour sa demande de Congé de Solidarité Familiale.
Copie du formulaire CERFA n°12666*03 rempli par le salarié pour sa demande de Congé de Présence Parentale ou justificatif de versement d’une AJPP au moins, délivré par la Caisse des Allocations Familiales
Imprimé « Déclaration de congé de solidarité familiale »
Imprimé « Déclaration de congé de présence parentale »